Formular für ärztliche Zuweiser Rufnummer der Kardiologischen Praxis Dr. Petra Schirdewahn ausschliesslich zur Benutzung für ärztliche Kolleginnen und Kollegen: 034609 149208.Angaben zur Patientin / zum Patienten Der zugewiesene Patient ist bereits Patientin bzw. Patient in Ihrer kardiologischen PraxisJaNein Vorname und Name des Patienten / der Patientin*VornameNachname Patienten-Geburtsdatum*01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Tag / JanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezemberMonat / 20222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901Jahr Patienten-Tel.-Nr. für unseren Rückruf* Patienten-Email-AdresseAngaben zur zuweisenden Ärztin / zum zuweisenden Arzt Name der Praxis Praxis-Email Rückrufnummer der Praxis Anliegen* Vorbefunde Dringlichkeitsofortbis 4 Tagebis 4 Wochenelektiv Bitte fügen Sie die Vorbefunde und EKG`s des Patienten der Anfrage bei. Die Größe aller Dateien insgesamt darf 10 MB nicht überschreiten. Ich bin mit der Speicherung und Verarbeitung der Patientendaten zum Zweck der Zuweisung der Patientin / des Patienten einverstanden.*ZustimmungAbsendenReset